SMPN 12 Jakarta

A. Identitas Pemohon Informasi

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Nomor Telepon (WhatsApp)

Email

NIK / No. Identitas

Apakah Menggunakan Kuasa

Ya

Tidak

C. Detail Keberatan

Saya mengajukan keberatan terhadap pelayanan informasi publik karena:

Permohonan informasi ditolak

Informasi yang diberikan tidak sebagaimana diminta

Tidak dipenuhinya permohonan informasi

Tidak disediakannya informasi berkala

Tidak ditanggapinya permohonan informasi

Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Pengenaan biaya yang tidak wajar

Penyampaian informasi melebihi waktu yang diatur dalam peraturan perundang-undangan

Yang lain:

Uraian Singkat Keberatan

Harapan Penyelesaian

No. Telp. Untuk Tindak Lanjut

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan